膠囊內窺鏡（3）日本國內現狀：或於今秋正式獲得許可

DATE 2006/09/21/01

　　【日經BP社報道】 上接本站報道:膠囊內窺鏡（1）與軍事技術的意外聯繫，膠囊內窺鏡（2）日本國內現狀：還未正式許可使用。

或於今秋正式獲得許可

　　膠囊內窺鏡研究會採用由個人進口膠囊內窺鏡，醫生進行自主研究的形式為患者進行膠囊內窺鏡檢查。患者只需負擔基本診斷費。參加機構逐步增加，目前全日本約有15家機構開展了此類檢查。截止今年4月，日本國內已經實施了近900次膠囊內窺鏡檢查，可以說影響逐步擴大。

　　該研究會制定了供內部使用的操作指南，包括哪些患者可以實施膠囊內窺鏡檢查，哪些患者不宜採用此類檢查。另外，傳統的內窺鏡檢查都通過從軟管中注入空氣，使消化器官擴張以後再對內部進行觀察。而膠囊內窺鏡則是在自然狀態下拍攝消化器官內部的圖像。也就是說，得到的圖像和傳統內窺鏡圖像存在很大的區別。另外，無法操作膠囊內窺鏡回到原先的位置，或者在某處拍攝放大畫面。

　　為此，該研究會正在積極開展活動，為每種常見的小腸疾病分別製作了相應的參考圖集，以幫助醫生準確分析膠囊內窺鏡獨特的圖像，提高他們的診斷能力。

　　另外，日本國內還出現了自主開髮膠囊內窺鏡的動向。2004年11月在日本國內消化器官內窺鏡市場佔據約7成份額的奧林巴斯醫學系統公司宣佈，成功開發出膠囊內窺鏡週邊技術。經過充分準備，現已正式展開膠囊內窺鏡的開發。

　　除此之外，日本的AF公司，還有南韓的多家企業都在致力於膠囊內窺鏡的開發。不過，每家公司在媒體曝出“計劃在年內開始臨床試驗”的消息之後，就沒有發佈任何有關的進展情況，因此開發工作進展到了什麼程式尚不清楚。

　　奧林巴斯醫學系統的膠囊內窺鏡2004年秋至2006年春在日本慶應大學附屬醫院和昭和大學橫濱北部醫院進行了臨床試驗，目前正準備申請銷售許可。加上基文影像公司，很快就將有2家公司的膠囊內窺鏡在日本待批，相關人士表示希望2006年內下達銷售許可。

　　自2005年10月起，奧林巴斯醫學系統的膠囊內窺鏡已先後在歐洲33個國家上市。由於歐洲不需臨床試驗，只需申請醫療器械的銷售許可，因此已先於日本上市。由於各國的醫療制度不同，因此價格尚未公佈。

　　參與臨床試驗的慶應大學內窺鏡中心的緒方晴彥在2006年5月舉行的日本消化器官內窺鏡學會上彙報了試驗進展情況。據稱，在參加臨床試驗的患者中，有37人可能患有小腸疾病，這些患者預告通過其他檢查已經確認小腸不存在狹窄或重試粘連。從發現異常的概率來說，小腸雙重造影為38%，而膠囊內窺鏡則達到了81%。

外觀極為相似





照片1：膠囊內窺鏡的外觀。提供：奧林巴斯醫學系統
　　那麼，基文影像公司和奧林巴斯醫學系統的膠囊內窺鏡到底有什麼區別呢？

　　其實，這2種膠囊內窺鏡的外形極為相似（照片1）。均屬於膠囊型，直徑和長度分別都是11mm和26mm。如從自然狀態下小腸的內徑來考慮，正巧都採用這種尺寸也不無道理。

　　關於膠囊內窺鏡的詳細指標，儘管奧林巴斯醫學系統未對外公佈，但有些地方則與基文影像公司的產品類似，比如內窺鏡頂端都有一個半球形的透明外殼，透鏡和照明用LED都是6個，都內置了2個鈕扣電池。

　　在公佈開發消息的時候，奧林巴斯醫學系統確定了2個賣點，一是利用磁性，自由控制膠囊內窺鏡位置的“全方位誘導系統”，二是利用電磁感應從體外向攝影元件供應所需能量的“無線供電系統”。

　　不過，正在進行臨床試驗的膠囊內窺鏡則是將內窺鏡服下去之後，借助消化器官的蠕動，每秒自動拍攝2次，通過貼在受試者腹部的天線，將數據保存在體外的小型記錄裝置中。基本原理和基文影像公司沒有太大的差異。不過，固體攝影元件不一樣。

　　基文影像公司的膠囊內窺鏡為了增大驅動時間，降低成本，採用了CMOS感測器。而奧林巴斯醫學系統則採用了CCD。估計它的想法就是哪怕犧牲一些驅動時間，也要提高畫質。

　　也許就是這種影響，在利用奧林巴斯醫學系統的膠囊內窺鏡進行檢查時，服下1個小時之後要利用實時觀測器確認膠囊內窺鏡的位置，如未到達胃部，就需要肌肉注射促進消化器官運動的藥物。這樣做的原因是，如果行進速度太慢，到達關鍵位置後可能就沒電了，因而將無法得到圖像。

　　而基文影像公司仍在以“減少漏拍”而不是提高畫質為第一目標對產品進行改進。因此，該公司所採取的措施有2個。首先是比現在的每幀0.5秒進一步縮短了攝影間隔，還有一點就是增大驅動時間。因為驅動時間短的話，圖像就有可能在十二指腸或小腸的中途發生中斷。

　　不僅要讓小腸疾病無處藏身，膠囊內窺鏡最近還準備涉足新的領域。也就是說，要進入食道和大腸等其他臟器，也即傳統內窺鏡所擔負的領域。

　　下次將向大家介紹適用於各種臟器的膠囊內窺鏡的開發動向。（未完待續。小又 理惠子）

膠囊內窺鏡（2）日本國內現狀：還未正式許可使用

DATE 2006/09/18/01





　　上次主要介紹了最先開發出膠囊內窺鏡的以色列基文影像公司（Given Imaging Ltd.）的開發過程。那麼，這種膠囊內窺鏡在日本的應用情況又是怎麼樣呢？

　　第一個見到膠囊內窺鏡實物的日本人可能是日本獨協醫科大學校長寺野彰。地點是2001年在美國召開的消化系統學術會議。

　　在頭一年召開的該會議上就曾有以動物實驗結果為主進行的膠囊內窺鏡實驗結果，寺野從那個時候就開始關注膠囊內窺鏡。在2001年召開的會議上，基文影像公司進行了大規模展示，其中就包括膠囊內窺鏡的實物展示。

　　“插入一根長長管子--，內窺鏡檢查這一傳統觀唸有可能發生徹底的改變”。寺野等人看到實物後強烈預感到一場巨大的變革已經來臨。而基文影像公司恰巧也在探討如何在日本進行銷售。

在診斷效果上得到了比X線檢查更高的評價

　　雙方的想法是一致的，在獲得日本醫學界倫理委員會的批准後，于2003年開始在獨協醫科大學附屬醫院和日本社會保險中央綜合醫院進行臨床試驗。接受試驗的對象共有65人，都是腸道病患者，主要是消化器官內部發生浮腫和潰瘍等病變的慢性炎症“克羅恩氏病”。

　　克羅恩氏病由於致病原因不明確，因此沒有可靠的治療方法。消化器官發炎後會逐漸狹窄，有時不得不進行手術。因為需要長期治療，所以必須通過檢查觀察病情的發展過程。臨床試驗具體來說就是對過去廣泛採用的利用X線對小腸進行檢查的“小腸雙重造影”和膠囊內窺鏡的診斷精度進行比較。

　　順便提一下，2003年1月，寺野自己購買並親自服下了膠囊內窺鏡。據說口服時稍微有點兒不舒服。

　　臨床試驗的詳細結果並未公佈。膠囊內窺鏡得到的最終評價是明顯能夠獲得比小腸雙重造影更多的診斷資訊，診斷效果非常不錯。根據這一結果，2004年3月作為醫療器械向日本藥品和醫療器械局（PMDA）遞交了批准申請書。但同年4月正好趕上該機構向獨立行政法人轉變，時間雖已過去2年多，但至今仍處於申請階段。

　　為什麼批准手續竟需要花費這麼長時間呢？膠囊內窺鏡如今已在全球50多個國家得到使用，目前已有超過35萬的患者接受這種檢查。

　　負責為藥品和醫療器械頒發使用許可的美國食品及藥物管理局（FDA）自2003年起甚至建議，如懷疑是小腸疾病，要優先進行膠囊內窺鏡檢查，而不是小腸雙重造影。歐洲消化器官內窺鏡學會2004年也向出現原因不明的消化器官出血的患者建議，要首先進行膠囊內窺鏡檢查。

　　再加上電視等媒體的不斷報道，因消化器官出血原因不明而懷疑小腸出現病變的患者紛紛向獨協醫科大學提出“希望能夠接受膠囊內窺鏡檢查”。

　　鋻於上述情況，2004年以獨協醫科大學光學醫療中心內窺鏡部門主任中村哲也為首，成立了由日本10家醫療機構的醫生參加的“膠囊內窺鏡研究會”。（未完待續。記者：小又 理惠子）

膠囊內窺鏡 與軍事技術的意外聯繫（1）

DATE 2006/08/11/01

　　【日經BP社報道】 雖說是“內窺鏡”，但並不是對發動機和管道內部進行檢測的“工業內窺鏡”。從本次開始將分數次介紹“醫用內窺鏡”，尤其是指近年來才亮相，倍受業界關注的“膠囊內窺鏡”。

　　首先，對醫用內窺鏡簡單地做一下介紹。醫用內窺鏡大體分為2類。一類是採用硬質筒狀的“硬性鏡”，另一類是可自由彎曲的管狀“軟性鏡”。

　　硬性鏡主要用於外科手術。日本職棒軟銀棒球隊主帥王貞治接受的、在業界引起轟動的“腹腔鏡下手術”就是其中的代表。腹腔鏡下手術就是指腹部切開多個小口，從中插入硬性鏡和專用手術工具，一邊觀察一邊對腹內實施手術。

　　而在軟性鏡中最有名的當屬“胃鏡”。讀者可能有人做過這種檢查。將一根黑色的管子從口腔或鼻腔插進，對食道、胃等消化器官表面進行觀察。常用來診斷消化器官疾病。

　　胃鏡的開發大概可追溯到上世紀50年代。當時採用的是在其頂端安裝銀鹽膠捲式超小型相機的結構，對可能出現病變的部位進行拍照，而後通過顯像進行診斷。現在回想起來，這種檢查方法雖然效率差，但當時能在不開腹的情況下對體內進行觀察，所以具有劃時代意義。

　　此後，通過運用電子技術等軟性鏡取得了長足進步。通過在導管上使用玻璃纖維，能夠對消化道內進行實時觀察。後又通過採用數mm見方的CCD元件，可通顯示器畫面在明亮的狀態下進行觀察。但基本構造在歷時半個多世紀的時間當中沒有太大變化。



照片1：膠囊內窺鏡的外觀。（基文影像公司提供）
　　然而，近年卻出現了足以顛覆內窺鏡常理的新型內窺鏡。它就是“膠囊內窺鏡（照片1）”。顧名思義，這是種膠囊型小型內窺鏡，不需醫生操作，患者只要像藥片一樣將內窺鏡從口中服下即可完成檢查。也就是說令影片《神奇旅程》（Fantastic Voyage）都相形見絀的世界即將成為現實。

直徑11mm、長26mm

　　膠囊內窺鏡起源於令人意想不到的地方。它的原型是一項軍事技術，也即安裝在導彈頂端的相機開發。

　　將導彈引導至目標的方法有多種。其中，在導彈頂端裝上小型相機，利用電波發送圖像，將其引導至建築物等攻擊目標的方法早已實用化。在1991年海灣戰爭中導彈實際接近目標的錄影公開時，肯定有很多人對其真實的效果感到震撼。

　　參與這種小型相機開發的以色列國防部軍事技術研究機構技術人員利用休假的機會訪問了美國波士頓。當時碰到了一位消化內科醫生，事情便由此出現了重大轉機。如果能研製出一種配備超小型圖像感測器的小型“導彈”型相機，將它口服到體內進行觀察呢？也就是說在醫療領域的應用是從“可服用的導彈”這種構想開始的。

　　此後，由這位技術人員等組成的研究小組便開始專心致力於膠囊內窺鏡的開發。經過反復的動物試驗，1997年在美國取得了專利。為了將研究成果轉讓給民間企業推進成果業務化，1998年成立了負責膠囊內窺鏡開發、生產與銷售的基文影像公司（Given Imaging Ltd.）。2000年動物試驗結果刊登到了《自然》（Nature）科學雜誌上，2001年在歐洲各國和美國相繼獲得批准後便開始銷售。

　　那麼，這種膠囊內窺鏡是一種什麼結構呢？下面以基文影像公司的產品“PillCam SB”為例做一下分析。



照片2：內部結構。圖中1是透明外殼，2是鏡頭架，3是鏡頭，4是LED，5是CMOS感測器，6是電池，7是信號處理電路，8是線圈陣列。（基文影像公司提供）
　　從主體尺寸來說，直徑11mm，長26mm（照片2）。重量不足4g。頂端有一個半球形的透明外殼，裏面內置了鏡頭、照明用LED（發光二極體）、CMOS感測器、電池、信號處理用ASIC和發送電路等。

　　口服到體內之後，內窺鏡就會隨著消化道的蠕動而在消化器官內部移動。並以每秒2張的速度自動拍攝靜態圖像。靜態圖像數據通過無線信號發送到外部。再由貼在受檢者腹部8個不同位置的天線捕捉這種信號，將其還原成數字數據後保存在裝在腰部的記錄裝置中。假設它在體內的停留時間為8個小時，將會拍攝到5萬7600張靜態圖像。記錄裝置等全部靠電池驅動，而且設計得非常小巧，因此只要不做激烈活動，受檢者在檢測過程中仍可四處活動。

　　檢查完畢後，將保存在記錄裝置中的數據傳輸為專用工作站，把靜態圖像轉換成視頻，而後再由醫生在畫面上對其進行“讀影（分析）”（照片3）。普通內窺鏡如在檢查過程中發現異常，即可通過導管插入專用工具，對組織採樣後進行詳細檢查，也可對病變部位進行燒灼或切除治療。而現在的膠囊內窺鏡則專用於診斷。膠囊內窺鏡本身最終則通過大便排出體外。不可重復使用。



照片3：醫生進行“讀影”時的畫面示例。（基文影像公司提供）


沒有任何痛苦

　　在此談一談醫用內窺鏡在海外所處的狀態。與國外相比，日本人易患消化器官疾病，尤其是胃癌較多，在體檢中廣泛使用鋇進行X線造影檢查。如果是詳細檢查，就會用到胃鏡。

　　而在歐美因胃癌而死亡的人相對較少。說到癌症，大腸癌、乳腺癌、子宮癌和肺癌等比胃部更普遍。因此，作為消化器官的詳細檢查來說，與通過口腔對胃進行內窺鏡檢查相比，更多地則是通過肛門進行大腸內窺鏡檢查。

　　但是有人指出，在日本進行大腸內窺鏡檢查的專職醫生不多，而插入操作也比胃內窺鏡難度更大。這是因為從口腔到胃基本上屬於直線構造，而大腸則只有脾臟附近和肝臟附近2處被固定於腸係膜上，也就是說屬於自由度較高的構造。而且直腸附近就是曲線形狀因人而異的S狀結腸。剛剛接觸內窺鏡插入操作的醫生哪怕只是穿越S狀結腸就已經很辛苦了。

　　業界一致認為即使是在歐美操作難度同樣也很大，由於受檢者非常痛苦，因此儘管需要接受檢查，但也有不少人不來檢查。這已經成為以簡便性為賣點的膠囊內窺鏡普及的關鍵。與其說是與傳統內窺鏡進行競爭，倒不如說將過去同時承擔診斷和治療任務的內窺鏡分成了專用於診斷的低痛苦內窺鏡和將確診疾病進行治療的傳統內窺鏡。

　　據基文影像公司稱，膠囊內窺鏡的銷量在美國的年增長率已經達到2位數，截止今年5月底已經累計銷售35萬個。在美國的售價每個為450美元。基本價格在各國都一樣，但各國醫療由於所需的手術費等不一樣，因此此項檢查所需的總體費用各國有所不同。

　　下回將向大家介紹日本國內的現狀。（未完待續。記者：小又 理惠子）

創造年報酬率16％以上的耶魯投資長史文遜 ：投資者看到「金磚」卻忽略新興南非

創造年報酬率16％以上的耶魯投資長史文遜 ：投資者看到「金磚」卻忽略新興南非
作者：陳中興 攝影：蘇義傑 2006.9 ／我的學校不見了 上學好難



散戶投資 不要想打敗大盤
《遠見》問（以下簡稱問）：可否分享一下，你如何能有這麼成功的投資報酬率？
史文遜答（以下簡稱答）：我出版過兩本書，一本是六、七年前的《創新投資組合管理》（Pioneering Portfolio Management），這是針對機構投資人所寫的；另一本則是去年出版的《非傳統成功》（Unconventional Success），這本書是教散戶投資人如何管理手上資金。

無論機構投資人或散戶投資人，我都要強調：分散投資。這聽起來毫不驚人，卻左右著投資報酬率。但1985年的耶魯大學卻不然，當時半數校產基金投資在美國股票、40％投資在美國債券。換句話說，有90％是美國資產，過度集中於單一市場、單一種類。

我對散戶投資人所給的建議是：散戶投資人最好採取被動式管理，不要想打敗大盤，想打敗大盤，就必須和大盤對賭，這是一種零和遊戲，贏的人所贏的錢，就等於輸的人所輸的錢。

在我所研究過的案例中，絕少有散戶透過主動策略賺到錢，因零和遊戲的成本很高，除了賭輸的風險，還必須頻繁地交易，這些基金管理費、交易手續費加起來結算後，通常輸多贏少。我給散戶的建議是：寧可投資指數基金，或有指數基金的市場。

對於機構投資人，我舉目前耶魯的投資組合供大家參考：4％美國債券、12％美國股票、15％非美國股票，以上31％都是可以指數化的被動式管理資產。

其餘69％則包括17％的私募基金、27％的房地產、25％的絕對報酬債券，這些資產內容必須採取主動式管理，內容包含不動產、木材、原油、天然氣等。

對於機構投資人來說，如果採取主動式管理，除了被投資的公司財務特質之外，公司主要領導人的人格特質也非常重要。

投資這家公司，就等於參與經營，所以必須維護股東權益，並從中創造股東報酬。也因此，我們花費大量的時間與心力，去辨識誰是高品質的公司，以便讓我們去參與投資，這次來台北，就是因為我們在新加坡的合資伙伴，在台北有許多投資，我就是來拜訪這些被投資的公司。

問：你對耶魯校務預算的貢獻度已達1／3，對一個校務基金的運作而言，這已經到達瓶頸了嗎？
答：應會愈來愈好，以目前校產基金規模180億美元來算，獲利約是9億美元。但目前由我們基金所提撥的校務預算只有6億美元，如果只保持180億美元的基金規模，則校產基金的貢獻度至少還可提高到40～45％，但市場終究是波動的，我也無法保證。

分散投資 絕不追漲殺跌
問：2000年全球股市崩盤時，大家都受傷慘重，你卻仍有獲利，這是如何辦到的？
答：有兩大要素。第一是要有很強的股權導向（equity oriented）投資組合，不只股票，創投也是投資標的，因為這些創投基金在1990年代的確做了不少驚人的投資，例如他們當時就投資了今天全球最大的蒐尋網站：Google。

當年投資Google的成本大約是每股1美元，至今Google每股已達400美元！透過投資創投基金，這種槓桿式投資，就像汽車裝了渦輪增壓一樣，但槓桿愈強，愈需要在操作上有所精進，分散投資也是同等重要。

另一個令我們驕傲的是，在1990年代我們賺了大錢。雖然其他基金也做得不錯，但在2000年3月美國股市大空頭來臨時，他們都得承受一到兩年的虧損，但耶魯校產基金依舊維持正報酬。

這完全得力於資產配置的分散化，當時我們投資在美國的股票只占15％，儘管美國股票與私募基金都賠了錢，但在不動產、固定收益商品、絕對報酬商品上所賺的錢，卻足以彌補其他虧損。

問：回顧1999年時，那些「達康股」天天大漲，難道你不曾想過要加碼這些股票嗎？


答：不、不，我做的甚至是相反的事！散戶或法人都有一個毛病，就是追漲殺跌。像「晨星」（Morningstar）這家公司，曾針對共同基金做一次長達10年的研究，比較基金公開說明書上的報酬率、在媒體上宣稱的年報酬率，以及投資人真正實現的報酬率。結果，投資人真正實現的報酬率，永遠低於前二者。

主因是進出場時間不對，老是在漲了才買進，大跌後又賣出。

觀察2000年3月市場反轉的前後三年間，前10檔表現最優的網路股基金，在這六年當中，年平均報酬率是0.5％，看來並不壞。但這10檔基金的投資人，在那段時間平均損失多少嗎？負72％！

為什麼？因他們在1997到1998年時並未進場，都是到1999年以後才進場投資，但卻等不到2003年，早在2000到2002年就認賠賣掉；所以，基金公開說明書告訴你年平均報酬率是0.5％，但投資人實際上卻大虧72％。但當時我們已賺了30倍、50倍，沒什麼好再貪心的了，於是在1997到1999年時，我們儘可能賣出手上的網路股，加碼沒人理會的不動產。

預測趨勢 南非台灣市場迷人
問：你如何預測最近的全球經濟趨勢？你覺得大家應該注意那些區域的發展？
答：若你認為俄羅斯，或大中國區是一個驚人的市場，且你不曾在此冒過險，那你根本不應投資這些地方。

但如果你有完整的分散投資，也許12％的美國、8％的新興市場，那不管是俄羅斯、大中國或原油、天然氣等，都可透過合理配置來分散風險。因此就算俄羅斯表現不好，但中國可能還不錯，就能合理降低投資風險；要回答哪裡是下個機會？答案都是：靠分散投資組合。

在美國，人人談論「BRICs」，但不知道為何漏掉南非，這是一個很大的新興市場，但大部分注意力都放在中國和印度，使我想多花點時間思考巴西及俄羅斯。

問：很少人注意到南非，是嗎？
答：南非占據新興市場指數很大的比例，是非常重要的新興市場，所有新興經濟體都有些問題，南非也不例外，但這是一個非常有趣的經濟體，我認為這個市場裡還有很多機會。

南非有很好的天然資源，例如沙索（SASOL）這家公司，掌握了世界級的煤礦汽化技術，可利用煤礦生產汽油，在油價高漲的此刻，是非常迷人的。

問：你如何評估台灣企業的投資價值？
答：對我而言，台灣企業的管理素質是非常優異的，台灣的管理水準算頂級的，我認為以台灣為基地的公司，具有極佳的機會在大亞洲區內擴展經營版圖。

但很多在台企業，卻存在一些疑慮，那就是限制企業直接投資中國時，不得逾淨值的40％。這些限制沒有道理，難道你們不希望台灣的公司變得更有力量，在區域競爭中更具影響力嗎？

最後我要說，現在的台灣市場很迷人，股價也在相對低點，是很值得投資的市場。

史文遜小檔案

學歷：威斯康辛大學河瀑校區文、理學士、耶魯大學經濟學博士

經歷：華爾街知名投資銀行雷曼兄弟公司資深副總裁，所羅門美邦合夥人

現職：1985年，時年31歲，接受當年在耶魯的指導教授——諾貝爾獎得主托賓教授延攬，擔任耶魯大學投資長至今